POJK Risk Sharing Asuransi Kesehatan Resmi Terbit, OJK Atur Batas Co-Payment
Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono/Dok. OJK
Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Peraturan OJK (POJK) Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan. Aturan ini menjadi payung hukum baru yang mengatur penerapan pembagian risiko (risk sharing) biaya kesehatan antara perusahaan asuransi dan pemegang polis, setelah sebelumnya OJK pernah menerbitkan Surat Edaran OJK Nomor 7 tahun 2025 yang terbit pada 19 Mei 2025.
Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, mengatakan POJK tersebut telah diundangkan pada 22 Desember 2025 dan kini sudah dapat diakses melalui laman resmi OJK.
“ POJK ini mulai berlaku 3 bulan sejak pengundangannya,” ujar Ogi.
Dalam ketentuan tersebut, OJK mewajibkan perusahaan asuransi untuk tetap menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa fitur pembagian risiko. Namun demikian, perusahaan juga diperbolehkan menawarkan produk asuransi kesehatan dengan skema risk sharing, baik dalam bentuk co-payment dan/atau deductible, sepanjang memenuhi prinsip kehati-hatian dan ketentuan yang berlaku.
Ogi menjelaskan, untuk skema risk sharing dalam bentuk co-payment, porsi yang ditanggung pemegang polis ditetapkan sebesar 5 persen dari nilai klaim, dengan batas maksimum Rp300.000 untuk rawat jalan dan Rp3.000.000 untuk rawat inap.
Sebelumnya, dalam Surat Edaran OJK Nomor 7 tahun 2025, porsi risk sharing yang ditanggung pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim rawat jalan atau rawat inap di fasilitas kesehatan, dengan batas maksimum sebesar Rp300.000 per pengajuan klaim rawat jalan dan Rp3 juta per pengajuan klaim rawat inap.
Selanjutnya, dalam POJK anyar ini, untuk skema deductible tahunan, besarannya dapat ditentukan dalam jumlah tertentu sepanjang disepakati oleh perusahaan asuransi dan pemegang polis serta dicantumkan secara jelas dalam polis.
Lebih lanjut, OJK menekankan tiga fokus utama dalam penguatan ekosistem asuransi kesehatan melalui POJK ini. Pertama, penguatan peran dan tanggung jawab seluruh pihak dalam ekosistem asuransi kesehatan, termasuk koordinasi antarpenyelenggara jaminan melalui mekanisme Coordination of Benefit (COB).
Kedua, penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai dalam penyelenggaraan lini usaha asuransi kesehatan, antara lain melalui kewajiban pelaksanaan Utilization Review oleh perusahaan asuransi.
Ketiga, penguatan perlindungan terhadap pemegang polis, termasuk melalui kejelasan struktur manfaat produk serta pengendalian risiko klaim agar keberlangsungan produk tetap terjaga.
Terkait pembentukan Medical Advisory Board (MAB), Ogi menyebutkan saat ini sebagian perusahaan asuransi telah memiliki fungsi tersebut, baik yang dibentuk secara mandiri, melalui skema gabungan, maupun bekerja sama dengan pihak ketiga. Untuk penerapan MAB dan pemenuhan persyaratan, OJK memberikan masa transisi selama satu tahun sejak POJK diundangkan.
Ogi menyampaikan bahwa hingga posisi November 2025, lini usaha asuransi kesehatan masih mencatatkan tren pertumbuhan yang positif. Pada asuransi jiwa, premi asuransi kesehatan mencapai Rp30,84 triliun, berkontribusi 18,82 persen terhadap total premi asuransi jiwa dan tumbuh 17,23 persen secara tahunan. Capaian tersebut menjadikan asuransi kesehatan sebagai kontributor terbesar ketiga setelah endowment dan PAYDI.
Sementara pada asuransi umum, premi asuransi kesehatan tercatat sebesar Rp9,05 triliun, tumbuh 14,47 persen year-on-year, dengan kontribusi sekitar 8,25 persen terhadap total premi asuransi umum, serta menempati posisi terbesar keempat setelah asuransi harta benda, kredit, dan kendaraan bermotor.
Mengacu pada tren tersebut, OJK memproyeksikan produk asuransi kesehatan masih akan tumbuh pada 2026, seiring meningkatnya kesadaran masyarakat terhadap pentingnya perlindungan risiko kesehatan. Namun, Ogi menegaskan bahwa dengan berlakunya POJK ini, akan ada penekanan yang lebih kuat pada pengendalian klaim, perbaikan struktur manfaat, serta peningkatan tata kelola agar pertumbuhan industri tetap sehat, berimbang, dan berkelanjutan.
