Co-Payment Ditentang, OJK Perkenalkan Konsep Risk Sharing dalam Pembayaran Klaim Asuransi Kesehatan
Rapat Kerja OJK dengan Komisi XI DPR RI pada Kamis (4/12), membahas draf POJK penguatan ekosistem asuransi kesehatan.
Otoritas Jasa Keuangan (OJK) tengah merampungkan Rancangan Peraturan OJK mengenai Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan. Beleid ini dirancang setelah Komisi XI pada 30 Juni 2025 memutuskan menunda penerapan Surat Edaran OJK Nomor 7 tahun 2025 yang terbit pada 19 Mei 2025. SE OJK itu diprotes banyak kalangan karena mewajibkan perusahaan asuransi untuk menerapkan skema pembagian risiko (co-payment) dalam klaim asuransi. Dalam aturan itu, porsi pembiayaan kesehatan yang menjadi tanggung jawab Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim rawat jalan atau rawat inap di fasilitas kesehatan, dengan batas maksimum sebesar Rp300.000 per pengajuan klaim rawat jalan dan Rp3 juta per pengajuan klaim rawat inap.
Kesimpulan rapat OJK dengan Komisi XI pada 30 Juni 2025 itu, antara lain, mendukung langkah OJK memperkuat ekosistem asuransi kesehatan serta menciptakan keseimbangan manfaat bagi pemegang polis dan keberlanjutan industri asuransi.
Rapat itu juga merekomendasikan kepada OJK bahwa pengaturan mengenai penguatan ekosistem asuransi kesehatan ini dilakukan dalam bentuk Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK), bukan Surat Edaran.
Menindaklanjuti keputusan rapat itu, OJK telah menyusun draf POJK mengenai penguatan ekosistem asuransi kesehatan dan pada 18 September 2025 telah dikonsultasikan dengan Komisi XI DPR RI.
Ketua Dewan Komisioner OJK, Mahendra Siregar mengatakan secara umum, POJK tersebut memfokuskan penguatan pada aspek penyelenggaraan asuransi kesehatan oleh perusahaan asuransi, antara lain melalui peningkatan kualitas tata kelola, manajemen risiko, serta pengembangan kapabilitas digital, kapabilitas medis, dan pembentukan medical advisory board. POJK juga mengatur aspek keberlanjutan sistem pembiayaan kesehatan, termasuk pembagian risiko dan koordinasi antar penyelenggara jaminan.
“Salah satu aspek penting dalam POJK itu adalah pengaturan mengenai risk sharing,” kata Mahendra dalam Rapat Kerja dengan Komisi XI DPR RI, Kamis (4/12).
Mahendra mengklaim, risk sharing ini tidak dimaksudkan untuk memindahkan beban biaya kepada pemegang polis, tetapi justru memastikan bahwa penggunaan layanan kesehatan berjalan tepat, terukur dan tidak berlebihan sehingga berkelanjutan.
“Namun pendekatan produk menggunakan risk sharing adalah optional,” ujarnya.
Ia menegaskan perusahaan asuransi yang menawarkan produk asuransi kesehatan “wajib menawarkan produk tanpa risk sharing.”
Untuk perusahaan asuransi yang menawarkan produk dengan risk sharing, kriterianya adalah, pertama, risiko yang ditanggung pemegang polis sebesar 5% dari total pengajuan klaim dengan batas maksimum untuk rawat jalan Rp300.000 per pengajuan klaim dan untuk rawat inap Rp3.000.000 per pengajuan klaim. Persenatase ini berbeda dengan ketentuan dalam SE OJK Nomor 7 tahun 2025 yang ditetapkan sebesar 10% dari total pengajuan klaim. Sementara, nilai batas maksimum tetap sama yaitu Rp300.000 untuk rawat jalan dan Rp3.000.000 untuk rawat inap.
Kedua, lanjut, Mahendra, POJK ini juga menetapkan jumlah tertentu atau deductible tahunan yang disepakati antara perusahaan dengan pemegang polis. “Dengan begitu, masyarakat tetap memiliki pilihan sesuai dengan kebutuhan dan kemampuannya,” kata Mahendra.
POJK ini juga mendorong perusahaan asuransi untuk melakukan koordinasi antar penyelenggara jaminan (Coordination of Benefit/CoB). Koordinasi tersebut mencakup koordinasi selisih biaya untuk peserta CoB yang dirujuk oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama. Kemudian, koordinasi kepesertaan aktif dalam program penjaminan kesehatan dan koordinasi tagihan biaya pelayanan kesehatan bagi peserta yang tidak dirujuk oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama.
“Kami melihat bahwa dengan keseluruhan pendekatan itu, OJK berharap bahwa kebijakan penguatan ekosistem asuransi kesehatan yang telah mendapatkan persetujuan dan arahan dari Komisi XI dapat memberikan dampak yang luas dan positif bagi perusahaan asuransi dan khususnya bagi penyedia layanan kesehatan dan para pemegang polis atau tertanggung dan peserta. Kebijakan ini dirancang agar seluruh pihak dalam ekosistem dapat berperan secara seimbang dan saling memperkuat,” ujarnya.
Pada kesempatan yang sama, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun, OJK, Ogi Prastomiyono menyampaikan Rancangan POJK penguatan ekosistem asuransi kesehatan ini terdiri atas 17 bagian sesuai dengan rapat kerja dengan Komisi XI DPR RI pada 18 September 2025.
“Rancangan POJK tentang penguatan ekosisitem asuransi kesehatan sudah beberapa kali dibahas dengan Kementerian Hukum dan kami menunggu proses harmonisasinya lebih lanjut,” ujar Ogi.
Ogi menyampaikan dalam POJK ini, istilah co-payment dalam SE OJK Nomor 7 tahun 2025 diganti dengan istilah risk-sharing.
“Kami menggunakan istilah risk-sharing sebagai pengganti daripada istilah co-payment,” ujar Ogi.
Ogi mengatakan setelah rapat kerja dengan DPR pada 18 September, OJK sudah melakukan koordinasi lanjutan dengan berbagai pihak dan stakeholder, terkait upaya efisiensi penyelenggaraan asuransi kesehatan. Koordinasi itu antara lain dengan Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, Asosiasi Rumah Sakit Swasta Indonesia, dan Asosiasi Rumah Sakit Kementerian Kesehatan Indonesia. Koordinasi juga dilakukan dengan sejumlah asosiasi di industri asuransi kesehatan seperti AAJI, AAUI, AASI, dan Apparindo.
“Kami juga berdialog dengan pengamat ekonomi dan asuransi,” ujar Ogi.
Ogi juga menyampaikan pada 6 Oktober 2025, sejumlah asosiasi industri asuransi, seperti AAJI, AAUI, dan AASI telah menandatangani nota kesepahaman dengan Asosiasi Rumah Sakit Swasta Indonesia, dan Asosiasi Rumah Sakit Kementerian Kesehatan Indonesia. Kesepakatan tersebut mengatur dukungan kepesertaan aktif dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), penyelenggaraan Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) dengan batasan tarif maksimum tagihan pelayanan kesehatan dan obat sebesar 250% dari tarif JKN yang berlaku, serta penerapan disiplin pemberian layanan medis berdasarkan clinical pathway dan pemberian layanan obat berdasarkan medical efikasi yang memadai.
Menteri Kesehatan juga telah menerbitkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 01.07 tanggal 11 November 2025 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembayaran Selisih Biaya oleh Asuransi Kesehatan Tambahan melalui mekanisme KAPJ.
