Komisi XI dan OJK Sepakati Tunda Peraturan Co-Payment Asuransi Kesehatan
Ketua Dewan Komisioner OJK, Mahendra Siregar (kanan) dan Ogi Prastomiyono, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun, OJK, dalam rapat kerja dengan Komisi XI DPR RI pada 30 Juni 2025/Foto: Youtube Komisi XI DPR RI
Rapat Kerja antara Komisi XI DPR RI dan Otoritas Jasa Keuangan (OJK) pada Senin (30/6) menyepakati penundaan Surat Edaran OJK Nomor 7 tahun 2025 yang diantaranya memuat ketentuan mengenai skema pembagian risiko (co-payment) hingga adanya Peraturan Otoritas Jasa Keuangan.
Ketua Komisi XI DPR RI, Misbakhun yang membacakan kesimpulan Rapat menyampaikan “Komisi XI DPR RI mendukung langkah-langkah OJK dalam memperkuat ekoistem asuransi kesehatan dan menciptakan keseimbangan manfaat antara pemegang polis dan keberlanjutan pelaku industri asuransi yang diatur dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) setelah dikonsultasikan dengan Komisi XI.”
Selanjutnya, kata Misbakhun, untuk penyusunan Rancangan POJK itu, “OJK menunda pelaksanaan Surat Edaran OJK No 7 tahun 2025 tentang penyelenggaraan produk asuransi kesehatan sampai diberlakukannya POJK.”
“Kita ini masih ada waktu setengah tahun, sehingga pada saat itu kita menganggap sudah cukup waktu kita untuk konsolidasi dari sisi policy dan ke masyarakat,” ujarnya.
Selanjutnya, Misbakhun menyampaikan Komisi XI DPR RI “melaksanakan meaningful participation dalam rangka menyerap aspirasi dari pihak yang berkepentingan tentang pengaturan penyelenggaraan produk asuransi kesehatan.”
“Ini dalam rangka, memberikan penguatan terhadap apa yang akan diputuskan oleh OJK,” ujarnya.
Sebelumnya, pada 19 Mei lalu, OJK menerbitkan SE OJK Nomor 7 tahun 2025, yang antara lain mewajibkan perusahaan asuransi untuk menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta.
Dalam beleid itu, porsi pembiayaan kesehatan yang menjadi tanggung jawab Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim rawat jalan atau rawat inap di fasilitas kesehatan, dengan batas maksimum sebesar Rp300.000 per pengajuan klaim rawat jalan dan Rp3 juta per pengajuan klaim rawat inap.
Dalam Raker dengan Komisi XI DPR RI itu, Ogi Prastomiyono, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun, OJK, menyampaikan SE OJK Nomor 7 tahun 2025 itu dimaksudkan untuk “memperbaiki ekosistem asuransi kesehatan” yang didera lonjakan rasio klaim.
Tahun 2023, kata Ogi, rasi klaim – klaim dibagi premi – mencapai 97,52%. Artinya, penerimaan premi mencapai 100, dan klaimnya mencpai 97,52.
Menurut Ogi, itu belum termasuk biaya operasional (Operational Expenditure/Opex) perusahaan asuransi, yang menurut perkiraan OJK mencapai 10% hingga 15%.
Dengan demikian, kata Ogi, Rasio gabungan (combined ratio) – klaim murni ditambah Opex – perusahaan asuransi mencapai lebih dari 100%.
“Itulah yang menyebabkan kami melakukan aturan ini,” ujar Ogi.
Ogi mengatakan pada 2024, rasio klaim perusahaan asuransi memang menurun ke level 71,23%. Tetapi, hal itu terjadi karena perusahaan asuransi menaikkan premi kepada nasabah, dengan rata-rata mencapai 43%.
“Dan ini banyak pemegang polis yang komplain,” ujarnya.
Menurut Ogi, OJK telah melakukan simulasi, bila ada dan tidak ada co-payment. Bila ada co-payment, menurut dia, premi memang akan turun.
Tetapi, ia menambahkan, masih ada variabel lain juga yang akan mempengaruhi premi asuransi.
“Kami menyadari beberapa konsern bahwa (co-payment) ini menjadi sensitif, karena itu memberatkan konsumen. Tetapi kami menyatakan upaya ini adalah (untuk) memperbaiki ekosistem kesehatan dan lebih fokus ke asuransi kesehatan. Implementasinya tentu kita masih punya waktu untuk bisa mensosialisasikan,” ujarnya.
Tetapi, tambah Ogi, perbaikan ekosistem kesehatan, tidak bisa hanya dilakukan oleh OJK.
“Kami harapkan bukan hanya dari kami, tetapi juga dari seluruh stakeholder yang lain untuk memperbaiki ekosistem kesehatan,” ujarnya.
Tidak Adil Bagi Konsumen
Sebelumnya, Ketua Forum Konsumen Berdaya Indonesia (FKBI) Tulus Abadi menilai aturan mengenai co-payment tidak adil dan hanya memihak pada industri asuransi. Sebaliknya, justru mengurangi hak-hak konsumen sebagai pemegang polis asuransi.
“Kami menduga dalam proses pembuatan SE OJK No.7/2025 tersebut tidak melibatkan representasi (lembaga) konsumen, dan sebaliknya hanya melibatkan kalangan industri asuransi saja,” kata Tulus saat dihubungi.
Jika ketentuan itu diklaim sebagai upaya untuk mengurangi overutilitas, kata Tulus, hal itu malah bertentangan dengan keadaan yang sebenarnya terjadi. Dalam catatan FKBI, tindakan moral hazard, lebih banyak dilakukan oleh industri asuransi.
“Seringnya menolak hak-hak konsumen yang mengajukan klaim, dengan berbagai macam dalih yang disampaikan. Dalih tersebut umumnya diselundupkan dalam kontrak perjanjian/polis, dalam wujud klausula baku. Padahal praktik klausula baku adalah dilarang dan merupakan tindakan kriminalitas, berdasar Undang-Undang No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen,” tambah Tulus.
Tulus berpendapat, praktik klausul baku yang seharusnya direformasi OJK. Sebab, perilaku industri asuransi yang selama ini terjadi merupakan pokok permasalahan yang perlu dibenahi OJK.
“Apa yang dilakukan SE OJK No. 7/2025 juga bisa menjadi preseden buruk bagi asuransi sosial seperti JKN, sebab nantinya JKN akan mengadopsi substansi SE OJK tersebut dengan menerapkan sistem cost sharing, atau urun biaya. Jika hal ini diterapkan pada sistem JKN menjadi kebijakan yang kontra produktif, sebab menghilangkan filosofi asuransi sosial itu sendiri,” ujar Tulus.
Masih kata Tulus, FKBI menolak keras SE OJK tersebut, dan mendesak OJK untuk mencabut regulasi itu. FKBI menilai, SE OJK itu anti-terhadap perlindungan konsumen jasa asuransi, dan kontra produktif terhadap keberlanjutan industri asuransi.
“SE OJK No. 7/2025 juga kontra produktif terhadap tugas pokok dan fungsi OJK yang secara historis-normatif untuk melindungi konsumen jasa keuangan di Indonesia,” kata Tulus.
