Antisipasi Sengketa Klaim Mesti Libatkan Multipihak
Sengketa klaim asuransi menjadi momok yang kerap ditemui oleh pemilik polis asuransi kesehatan atau jiwa saat ingin mengajukan klaim. Oleh karena itu, nasabah harus memahami bahwa, setiap polis memiliki ketentuan yang berbeda terkait manfaat perlindungan.
Perhimpunan Dokter Pembiayaan Jaminan Sosial dan Perasuransian Indonesia (Perdokjasi) dan Otoritas Jasa Keuangan (OJK) pun terus memberikan edukasi mengenai kebutuhan medis (medical necessity) untuk memastikan nasabah mendapat penanganan layanan kesehatan yang tepat. Meski kerap menjadi alasan penolakan klaim, sesungguhnya medical necessity adalah indikator penting dalam menyelesaikan sengketa klaim asuransi.
Direktur Eksekutif Dewan Penasihat Medis (DPM) Perdokjasi, Dian Budiani mengatakan DPM berperan penting untuk menjembatani perusahaan asuransi dengan pihak rumah sakit. Tujuannya untuk meminimalisir sengketa klaim asuransi yang dialami nasabah.
“Dengan adanya DPM, di mana ada dokter-dokter spesialis yang berpraktik, lalu melihat kasus-kasus itu, lalu (nasabah) memahami kenapa perusahaan asuransi tidak mau bayar ini (klaim). Ternyata ada ketentuan yang mengatur, dengan terus-menerus melakukan bedah kasus bersama, berkomunikasi, harusnya itu adalah cara yang praktis untuk bisa meningkatkan pengetahuan atau pemahaman bersama,” kata Dian saat menjadi pembicara dalam acara webinar Perdokjasi yang diselenggarakan secara daring pada Sabtu (31/01/2026).
Di sisi lain, Dian memahami bahwa perusahaan asuransi juga memiliki pekerjaan yang tidak mudah, dalam memberikan pemahaman kepada nasabah. Menurut Dian, perusahaan asuransi perlu menjalin komunikasi yang baik dengan rumah sakit. Sebab, kata Dian, tidak hanya perusahaan asuransi yang memahami nasabah, rumah sakit pun harus memiliki pemahaman yang sama terkait hal itu.
“Rumah sakit juga punya PR (pekerjaan rumah), harus know your customer. Kamu (rumah sakit) harus tahu perusahaan asuransi itu seperti apa. Jadi ini ekosistem kita semua, jadi memang tugas kita bersama untuk menyamaratakan persepsi dan teknologi,” ujar Dian.
Dari sisi regulator, Deputi Direktur Senior Pengaturan PPDP OJK, Muhammad Anshori mengatakan OJK akan berkolaborasi dengan asosiasi untuk memberikan pemahaman, dan edukasi mengenai kebutuhan medis yang tepat bagi pemegang polis. OJK pun mendorong perusahaan asuransi untuk memberikan pemahaman kepada rumah sakit, mengenai poin-poin yang tercantum di dalam polis.
“Rasanya memang penting. Mungkin kami akan sampaikan ke pimpinan (OJK). Kita akan menggandeng asosiasi juga tentunya,” kata Anshori.
