Prudential Indonesia: Regulasi OJK Soal Risk Sharing Biaya Medis Jadi Game Changer
Direktur Prudential Indonesia, Yosie William dalam acara Outlook Industri Healthcare di Indonesia 2026: Transformasi Sistem Ketahanan Kesehatan Indonesia yang digelar oleh The Iconomics, Selasa (9/12). Diskusi yang dipandu oleh Alex Mulya, Director of Brand, Research, and Strategy The Iconomics itu, turut menghadirkan pembicara Maika Nurhayati, Ketua Komite Tetap Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kadin Indonesia, serta Irwan Heriyanto, Wakil Sekretaris Jenderal Asosiasi Rumah Sakit Swasta Indonesia (ARSSI).
Prudential Indonesia menyambut positif Rancangan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (RPOJK) tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan. Salah satu aspek penting dalam rancangan aturan ini adalah skema pembagian risiko (risk sharing) melalui fitur co-payment dan deductible yang dinilai dapat mendorong premi lebih terjangkau dan meningkatkan transparansi industri.
Direktur Prudential Indonesia, Yosie William, mengatakan bahwa regulasi ini akan membawa dampak signifikan tidak hanya bagi industri asuransi, tetapi juga bagi ekosistem kesehatan secara keseluruhan serta masyarakat sebagai penerima layanan.
“Regulasi ini tentu is a game changer. Ini bergerak dari operasi yang terkotak-kotak – asuransi sendiri, rumah sakit sendiri – dan sekarang menuju ekosistem yang terharmonisasi, yang berpusat kepada pasien. Ini adalah bukti dari visi bersama kita untuk membangun masa depan layanan kesehatan yang lebih kuat, lebih mudah diakses, dan tentu yang berkelanjutan,” ujarnya dalam acara Outlook Industri Healthcare di Indonesia 2026: Transformasi Sistem Ketahanan Kesehatan Indonesia yang digelar oleh The Iconomics, Selasa (9/12).
Diskusi yang dipandu oleh Alex Mulya, Director of Brand, Research, and Strategy The Iconomics itu, juga menghadirkan pembicara Maika Nurhayati, Ketua Komite Tetap Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kadin Indonesia, serta Irwan Heriyanto, Wakil Sekretaris Jenderal Asosiasi Rumah Sakit Swasta Indonesia (ARSSI).
Menurut Yosie, draf regulasi yang telah didiskusikan antara OJK dan pelaku industri ini merupakan langkah penting untuk mendorong kolaborasi yang sebelumnya belum pernah terjadi dalam ekosistem kesehatan Indonesia.
“Ini bukan arahan top-down. Ini tentang menciptakan kerangka kerja di mana semua pemangku kepentingan – perusahaan asuransi, rumah sakit, dokter, penyedia teknologi – dapat bekerja sama dengan lebih efektif demi kepentingan pasien atau kepentingan masyarakat,” jelasnya.
Ia memaparkan beberapa aspek utama dari regulasi tersebut. Pertama, tata kelola produk dan risk sharing. RPOJK memberi prioritas pada opsi desain produk yang lebih fleksibel bagi nasabah, termasuk pilihan co-payment atau deductible sebagai mekanisme risk sharing agar premi menjadi lebih terjangkau.
Regulasi juga mewajibkan proses repricing atau penyesuaian premi dilakukan berdasarkan data aktual, yaitu klaim yang terjadi, profil risiko nasabah, dan inflasi medis. Dengan demikian, kenaikan premi tidak lagi bisa dilakukan tanpa dasar yang dapat dipertanggungjawabkan kepada masyarakat dan regulator.
Kedua, kolaborasi di ekosistem kesehatan. OJK menekankan pentingnya kolaborasi antara perusahaan asuransi dengan rumah sakit, third party administrator (TPA), serta layanan teknologi kesehatan.
Regulasi juga menyoroti perlunya peningkatan koordinasi manfaat melalui Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) dan Coordination of Benefit (CoB) antara asuransi swasta dan BPJS Kesehatan agar menyediakan pengalaman layanan yang lebih mulus bagi pasien.
“Ini berarti pengalaman pasien yang lebih terintegrasi dan mulus. Mereka bisa menggunakan BPJS, mereka juga bisa menggunakan asuransi swasta untuk layanan yang di atas BPJS,” ujar Yosie.
Ketiga, kapabilitas wajib (Mandatory Capability). Regulasi baru menuntut perusahaan asuransi untuk memiliki kapabilitas medis yang memadai, bukan hanya aspek administratif. Perusahaan harus memiliki tenaga medis profesional, termasuk dokter, untuk memastikan proses layanan medis dilakukan dengan standar yang benar dan transparan.
Selain itu, integrasi digital dengan platform pemerintah seperti SatuSehat menjadi elemen penting yang diharapkan dapat menyederhanakan proses antarperusahaan asuransi dan fasilitas kesehatan.
Prudential Indonesia, yang saat ini sudah memiliki portal layanan di sekitar 1.700 rumah sakit rekanan, menyatakan siap memperkuat integrasi sesuai arahan regulator.
OJK juga mewajibkan perusahaan memiliki Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board). Prudential Indonesia telah mengumumkan tiga profesor sebagai anggota dewan ini per 30 November, yang berperan memastikan pengambilan keputusan medis berbasis bukti (evidence-based decision making).
Keempat, tata kelola dan manajemen risiko. RPOJK juga mengatur kewajiban perusahaan untuk melakukan utilization review, yaitu peninjauan pemanfaatan layanan untuk memastikan efisiensi biaya dan kualitas layanan kesehatan.
Selain itu, perusahaan harus memiliki kebijakan internal terkait penyesuaian harga, pembagian risiko, dan koordinasi manfaat yang memperkuat pengelolaan proses secara menyeluruh.
Dinamis, Menantang, namun Menjanjikan
Di awal paparannya, Yosie menggambarkan landscape asuransi kesehatan di Indonesia sebagai medan yang sangat dinamis, penuh tantangan, namun sekaligus sangat menjanjikan karena menyentuh langsung kebutuhan dasar masyarakat.
Menurut Yosie, isu asuransi kesehatan bukan semata persoalan produk keuangan. “Ini tentang accessibility to health, hak dasar atas kesehatan dan sustainability of healthcare itself,” tambahnya.
Ia menjelaskan bahwa perjalanan pasien dalam mencari layanan kesehatan sering diawali kecemasan, terutama terkait biaya dan kerumitan proses. Berdasarkan survei Voice of Patients Indonesia 2025, sekitar 20% responden mengaku tidak mengakses layanan kesehatan karena informasi cakupan yang tidak jelas.
“Bayangkan, ketakutan bukan hanya tentang sakit, tetapi tentang menavigasi labirin dokumen, labirin proses, memahami jargon polis, dan menghadapi biaya yang mungkin tidak terduga, atau bahkan biaya-biaya yang kadang-kadang tersembunyi dan tidak diketahui oleh masyarakat itu sendiri,” kata Yosie.
Survei yang sama menunjukkan 17% responden menyoroti birokrasi yang membingungkan sebagai penghalang utama layanan kesehatan. Fenomena ini, menurut Yosie, tidak hanya terjadi di Indonesia. Negara-negara maju di Asia Tenggara juga menghadapi tekanan eskalasi biaya kesehatan. Di Singapura ada kenaikan premi Shield Plus menjadi perdebatan publik meski sistem pembiayaannya sangat maju. Di Malaysia, sepanjang 2024 tetap berjuang menahan laju inflasi medis yang terus meningkat.
“Intinya jelas: ketika biaya tidak dapat kita prediksi, tidak bisa kita kendalikan, dan struktur pembayaran itu rumit, akses terhadap perawatan yang diperlukan itu akan semakin terganggu,” ujarnya.
Ia mengatakan, data internal Prudential Indonesia juga menunjukkan besarnya beban finansial yang ditanggung pasien. Sebagian masih menggunakan asuransi, namun 15% harus membayar tunai langsung (out of pocket) dan 12% bahkan harus mengambil pinjaman untuk menutupi biaya kesehatan.
“Jadi, ini yang harus kita hindari, jangan sampai ada istilahnya ‘sakit sedikit, bisa jatuh miskin’. Pembayaran yang terfragmentasi ini, kalau dikombinasikan dengan kenaikan biaya yang cukup besar menyebabkan peningkatan kerentanan finansial. Ada financial gap bagi banyak keluarga di Indonesia. Ini bukan hanya data statistik. Ini dampak yang mendalam pada kehidupan masyarakat,” ujarnya.
