Klaim Asuransi Kesehatan Naik Terus, OJK; Benahi Ekosistem Kesehatan

Pembenahan menyeluruh pada ekosistem kesehatan menjadi solusi untuk mengatasi terus melonjaknya klaim asuransi kesehatan. Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia mengendus salah satu peyebab kenaikan klaim asuransi kesehatan adalah overtreatment pihak rumah sakit terhadap pasien atau nasabah asuransi.

Merespons hal tersebut, Otoritas Jasa Keuangan [OJK] menyatakan, saat ini sedang melakukan pembenahan ekosistem asuransi kesehatan.

Tujuannya, untuk mendorong praktik pengelolaan risiko yang memadai dan efisiensi pengelolaan biaya kesehatan.

“Seluruh pemain dalam ekosistem ini harus didorong untuk memberikan efisiensi biaya medis,” ujar Ogi Prastomiyono, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun OJK kepada wartawan, Selasa (11/6).

Dari sisi nasabah, tambah Ogi, perlu didorong untuk mulai memiliki kebiasaan hidup sehat sehingga dapat mendorong produktivitas yang lebih panjang dan potensi sakit yang lebih kecil, sehingga biaya yang dibutuhkan lebih efisien. 

Mendorong pola hidup sehat ini, menurut Ogi, dilakukan melalui sosialisasi yang masif terhadap seluruh pemegang polis asuransi tentang pentingnya hidup sehat. Materi sosialisasi diperoleh dari infografis yang disediakan oleh Rumah Sakit rekanan. 

Ke depan OJK juga mendorong untuk menggunakan teknologi digital dan Gen AI untuk mulai membangun database yang dapat digunakan dalam “telekonsultasi”, semacam konsultasi dengan dokter umum secara digital, untuk meminimalkan kunjungan ke RS. Saat ini OJK juga mendorong pemanfaatan fasilitas kesehatan tingkat pertama seperti klinik untuk memberikan layanan kesehatan.

OJK juga mendorong pemanfaatan teknologi digital melalui host-to-host dengan Rumah Sakit untuk membangun database yang baik dan memungkinkan pemberian layanan medis yang lebih cepat dan terukur secara medis atau memenuhi kaidah clinical pathways untuk layanan medis dan efficacy yang memadai untuk obat.

Database yang diperoleh dari sistem host-to-host ini akan digunakan untuk melakukan Utilization Review dengan Rumah Sakit rekanan untuk mendorong layanan medis dan obat yang lebih efisien, dengan mengedepankan aspek clinical pathways dan efficacy yang memadai. 

Teknologi digital ini juga memungkinkan untuk memitigasi risiko fraud dari pengguna jasa asuransi dan fasilitas kesehatan sebagai penyedia layanan medis. 

Bagian terakhir adalah pembentukan database asuransi kesehatan untuk membangun risk scoring yang memadai dan untuk memitigasi pengguna dan penyedia jasa dari risiko fraud.

“Effort ini kami lakukan bersama Kementrian Kesehatan untuk memastikan hasil Utilization Review dapat diterapkan dalam pemberian layanan medis dan obat oleh RS rekanan,” ujar Ogi.

Dari sisi perusahaan asuransi, OJK mendorong perusahaan asuransi untuk membentuk Medical Advisory Board yang akan memberikan masukan berkala atas layanan medis yang ada sehingga perusahaan asuransi, berdasarkan data yang ada dari pemberian asuransi kesehatan, dapat mengkomunikasikan hasilnya dengan RS rekanan.

OJK juga mendorong perusahaan asuransi untuk membangun database kepesertaan asuransi kesehatan untuk memastikan dapat memperoleh database yang memadai tentang pengalaman Loss Ratio dari Badan usaha yang ditutup dan dari individu, serta untuk memitigasi risiko fraud dari nasabah berbentuk Badan Usaha dan individu. Database ini nantinya akan digunakan oleh seluruh perusahaan asuransi yang memberikan layanan asuransi kesehatan.

OJK juga mendorong perusahaan asuransi untuk mereview kembali fitur produk yang dipasarkan sehingga sesuai dengan kebutuhan nasabah dan tidak berlebihan dan mudah untuk dimanfaatkan dengan tidak bertanggung jawab.

“Perusahaan asuransi juga harus membekali tenaga pemasar dengan pemahaman produk yang memadai sehingga dapat menjelaskan dengan baik kepada calon nasabah,” ujar Ogi.