Setelah SE Co-Payment Ditunda, OJK Susun POJK Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan
Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun, OJK.
Otoritas Jasa Keuangan (OJK) akan segera menyusun Peraturan OJK mengenai penguatan ekosistem asuransi kesehatan, pasca Rapat Kerja dengan Komisi XI pada 30 Juni 2025, memutuskan menunda penerapan Surat Edaran OJK Nomor 7 tahun 2025 yang diantaranya memuat ketentuan mengenai skema pembagian risiko (co-payment).
“POJK ini akan disusun dengan mekanisme rule making rule sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku di OJK dan juga perlu dikonsultasikan terlebih dahulu dengan Komisi XI sebelum itu diundangkan. Tentunya, jadwalnya itu tergantung daripada pembahasan lebih lanjut,” ujar Ogi Prastomiyono, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun, OJK, dalam konferensi pers bulanan OJK, Selasa (8/7).
Ogi berkata POJK ini dirancang untuk memperkuat landasan hukum dan memperluas cakupan pengaturan dalam penyelenggaraan asuransi kesehatan dan ekosistem dengan stakeholder lainnya.
“Bahwa terkait dengan co-payment itu adalah hanya salah satu dalam upaya untuk penguatan asuransi kesehatan. Sebenarnya ada tiga hal lain untuk membangun kapabilitas dari industri asuransi kesehatan yang perlu dilakukan terus-menerus dan kita dorong pelaksanaanya di setiap perusahaan asuransi,” ujarnya.
Ketiga hal tersebut, jelas Ogi, adalah pertama, kapabilitas digital untuk mendukung efisiensi operasional dan kolaborasi data dengan fasilitas kesehatan.
Kedua, kapabilitas medis untuk memastikan layanan kesehatan yang diberikan sesuai dengan clinical pathways dan penggunaan obat yang berbasis medikal efikasi.
Ketiga, pembentukan Medical Advisory Board (MAB) sebagai mekanisme penjaminan mutu dan pertimbangan klinis dalam pelayanan asuransi kesehatan.
“Jadi, ekosistem itu cukup luas nantinya, tidak hanya mengatur masalah co-payment. Tentunya pembahasan masalah co-payment itu akan dibahas lebih lanjut dengan memperhatikan berbagai aspek,” ujarnya.
Ogi berjanji OJK akan mengadakan Diskusi Kelompok Terfokus atau Focus Group Discussion (FGD) dengan berbagai pihak dalam menyusun POJK ini.
Sebelumnya, pada 19 Mei lalu, OJK menerbitkan SE OJK Nomor 7 tahun 2025, yang antara lain mewajibkan perusahaan asuransi untuk menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta.
Dalam beleid itu, porsi pembiayaan kesehatan yang menjadi tanggung jawab Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim rawat jalan atau rawat inap di fasilitas kesehatan, dengan batas maksimum sebesar Rp300.000 per pengajuan klaim rawat jalan dan Rp3 juta per pengajuan klaim rawat inap.
SE OJK Nomor 7 tahun 2025 ini menimbulkan polemik, karena membebani nasabah asuransi untuk membayar tagihan rumah sakit bila terjadi risiko.
Ketua Forum Konsumen Berdaya Indonesia (FKBI) Tulus Abadi menilai aturan mengenai co-payment tidak adil dan hanya memihak pada industri asuransi. Sebaliknya, justru mengurangi hak-hak konsumen sebagai pemegang polis asuransi.
“Kami menduga dalam proses pembuatan SE OJK No.7/2025 tersebut tidak melibatkan representasi (lembaga) konsumen, dan sebaliknya hanya melibatkan kalangan industri asuransi saja,” kata Tulus.
Jika ketentuan itu diklaim sebagai upaya untuk mengurangi overutilitas, kata Tulus, hal itu malah bertentangan dengan keadaan yang sebenarnya terjadi. Dalam catatan FKBI, tindakan moral hazard, lebih banyak dilakukan oleh industri asuransi.
“Seringnya menolak hak-hak konsumen yang mengajukan klaim, dengan berbagai macam dalih yang disampaikan. Dalih tersebut umumnya diselundupkan dalam kontrak perjanjian/polis, dalam wujud klausula baku. Padahal praktik klausula baku adalah dilarang dan merupakan tindakan kriminalitas, berdasar Undang-Undang No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen,” tambah Tulus.
Tulus berpendapat, praktik klausul baku yang seharusnya direformasi OJK. Sebab, perilaku industri asuransi yang selama ini terjadi merupakan pokok permasalahan yang perlu dibenahi OJK.
“Apa yang dilakukan SE OJK No. 7/2025 juga bisa menjadi preseden buruk bagi asuransi sosial seperti JKN, sebab nantinya JKN akan mengadopsi substansi SE OJK tersebut dengan menerapkan sistem cost sharing, atau urun biaya. Jika hal ini diterapkan pada sistem JKN menjadi kebijakan yang kontra produktif, sebab menghilangkan filosofi asuransi sosial itu sendiri,” ujar Tulus.
Masih kata Tulus, FKBI menolak keras SE OJK tersebut, dan mendesak OJK untuk mencabut regulasi itu. FKBI menilai, SE OJK itu anti-terhadap perlindungan konsumen jasa asuransi, dan kontra produktif terhadap keberlanjutan industri asuransi.
“SE OJK No. 7/2025 juga kontra produktif terhadap tugas pokok dan fungsi OJK yang secara historis-normatif untuk melindungi konsumen jasa keuangan di Indonesia,” kata Tulus.
